病院と地域包括支援センターが退院支援計画書を作成してくれた

退院支援計画書介護

母の骨折、入院、退院後から在宅介護が始まりました。
一般病棟での治療が終わると、家に戻るまで 「地域包括ケア病棟」という病棟に入院していました。
地域包括ケア病棟では、自宅介護を始めるための多くの提案とアドバイスをもらいました。

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地域包括ケア病棟とは

地域包括ケア病棟は、一般病棟とは別の場所にあり、 症状が安定した患者さんが、家や施設に戻るにあたって復帰支援を行う病床です。
そこでは、医療スタッフ、ケアマネージャーが協力して、介護サービスや訪問介護など、退院後のケアをサポートをしてくれます。

「地域包括ケア病棟」には、病院スタッフの他に「地域包括支援センター」が深く関わっていて、両者は地域に住む高齢者の退院後の生活を支えてくれます。

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退院支援計画書を作成してもらう

病院で作成してもらった退院支援計画書

退院が近づくと、地域包括ケア病棟のスタッフは、退院計画支援計画書を作ってくれました。
内容は、母の退院が困難な原因、退院後の問題、介護、在宅ケアの準備です。

母の退院が困難な原因 

  • 日常生活動作(歩行、着替え、排泄、入浴、食事など)の低下
  • 家に戻ってから、介護を十分に提供できる状況にいない

要介護・要支援の認定調査を受ける

退院後の介護保険サービスを利用するために、要介護・要支援の認定調査を受けました。
要介護度によって、受けることのできる介護サービスと費用が異なるので、結果が出てからより詳しく予定を立ててもらえます。

検査をして、認定結果が出るまで、約1カ月かかります。
ケアマネの予想では、母の状態だと要介護1だろう、ということで、今の段階での退院支援計画を作成してくれました。

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病院と地域包括支援センタースタッフによる家庭調査

病院と地域包括支援センターの職員さんが自宅に訪問し、退院後に母が生活しやすいように自宅の改善点、介護用品の提案をしてくれました。

入院中の母も自宅に行き、母が実際に歩いたり座ったり、日常の動作を行っての調査です。
普段使う部屋、台所、トイレなど生活する場所をチェックしてもらいました。

高齢者が住みやすくなる自宅の改善点を指摘してもらう

電源タップが床に散乱していると、つまずきやすい

電化製品のコード配線が床に散乱していることを指摘されました。
これでは、配線に足をひっかけて、転ぶ可能性があります。
散らかったコードをまとめるか、壁に這わせてテープで留めるなどして、歩く時の邪魔にならないように直す必要があります。

敷物の段差がつまずきの原因になる

玄関のマットや台所のシンクの下のマットは、わずかですが床面との段差があります。
マットに足をかけてめくれあがってつまずいたり、足を取られて転ぶ危険が考えられるということで、取り除くことにしました。

玄関の段差が危ない

玄関に段差があり、足元がふらつきやすく転倒の可能性があります。
手すりをつけると、支えができて体を安定させることができるので、手すりを提案されました。

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在宅介護に必要な介護用品についての提案

在宅介護に必要だと提案された介護用品は、ポータブルトイレ、手すり、お風呂の椅子でした。
特にポータブルトイレは絶対必要ということで、すぐに予約を入れました。

介護用品の購入、ポータブルトイレとお風呂椅子の記事です。

レンタルした介護用品、ベッドと手すりについての記事です。

病院と地域包括支援の職員さんは、押しつけがましくなく、母の生活習慣に合わせて提案とアドバイス、こちらの考える時間もくださったので、安心して相談ができました。

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病院と地域包括支援ケア 退院支援計画のまとめ

母が退院することになり、病院と地域包括支援ケアは、退院支援計画を作成してくれました。
その内容は、

  • 母の退院が困難な原因(日常動作が困難、自宅での介護提供が不十分)
  • 要介護・要支援の検査を受ける(認定度が決まると、詳細に介護の計画が立てられる)
  • 家庭調査(自宅の改善点。電源タップの散乱を直す、マットを取り除く、玄関に手すり提案)
  • 介護用品の提案(ポータブルトイレ、手すり、お風呂椅子、介護ベッド)

日常動作の不自由な母の在宅介護をすることは、不安でいっぱいでした。
そんな心境の入院中に、病院と地域包括支援ケアのみなさんは、介護保険の申請、自宅の家庭調査をして、母が家に戻ってから生活しやすいよう準備を整えてくれました。

退院後には、ケアプラン(居宅サービス計画)を作成してもらえました。

これからも必要に応じて介護サービスの提案をしてくれるということで、これからは力強いサポーターができたと感じました。

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